Diz Ağrısı

DİZ AĞRISI VE ARTROSKOPİK AMELİYATLAR

DİZ AĞRISI NEDENLERİ NELERDİR ?

Diz ağrısı geniş bir yelpazede karşımıza çıkan bir hastalık bulgusudur. Kendisi bir semptom, hastalığın işaretidir. Çocukluk yaşlarından ileri yaşlarımıza kadar diz ağrısı ile karşılaştığımız birçok hastalık var. Çocukluk çağında gelişme kusurlarından, diz kapağının bozukluklarından, büyüme filizlerindeki erime hastalıklarından tutun da tümör hastalıklarına kadar diz ağrısıyla karşılaştığımız onlarca, yüzlerce ayrı hastalık bulgusu var. Bunların içerisinde romatizma hastalıklar var. Bu diz hastalıklarının bir kısmında kas güçleri, kas gücündeki dengesizliklerde ön planda bulunuyor. Aslında diz ağrısı bizim ortopedinin, fizik tedavinin ve romatoloji bölümünün ortaklaşa takip ettiği ve tedavi ettiği bir hastalıktır.

Bizim en temel muayene tam kapıdan girerken başlıyor. Diz ağrısında bir aksama hali var mı?, yok mu? Görebiliyorsak eğer diz kapağında bir uyumsuzluk var mı? Onun dışında dizinde normal dizilim kusuru dediğimiz kemiklerin birbirine olan ilişkileri bozulmuş mu? Yani normal bir insanın dizi 5 derece dışa dönük olur bu içe doğru dönmeye başladıysa bize sinyal veriyor. Dizde kireçlenme olduğunu ya da kemiklerdeki deformitelerin dizin ekstansör mekanizma dediğimiz dizin önündeki kasların düzenini ve dengesini bozup diz ağrısına yol açabildiğine dair işaretler veriyor. Bunu yanında ilk muayenede çıplak gözle baktığımızda dizde bir kızarıklık şişlik var mı? Elimize gelen dokunarak muayene ettiğimizde yabancı bir cisim var mı ? Dizden taşan, çıkan , herhangi bir kemik yapısı var mı? Yine dizde muayene esnasında krepitasyon dediğimiz takırtı sesi geliyor mu ? Gelmiyor mu?  Sonrasında işte özel muayene testleriyle diz içerisindeki patolojileri anlamaya çalışıyoruz. Tabi diz içerisinde, diz kapağımız, diz kapağımızın arkasındaki kıkırdak dokusu, uyluk kemiği ile kaval kemiğinin onların yüzlerini kapsayan kıkırdak dokuları ağrının kaynağı olabilir. İlave olarak dizimizde menisküsler var, birbirine uyum sağlayan menisküslerde ki patolojiler diz ağrısına yol açabilir. Dizimizin içerisinde bağlarımız var. Ön çarpraz bağ, arka çarpraz bağ, yan bağlar. Bu bağlarında diz ağrısı ile ilişkili problemlere yol açabiliyor. Diz çevresindeki sinirlerde ya da damarlarda bası bulgusu varsa onlarda diz ağrısı ile karşımıza çıkabiliyor. Hastaya testleri uyguladığımız zaman hangi ekleme yoğunlaşmamız gerekiyor ve hangi görüntüleme yöntemine ihtiyaç duyacağız. Bu tabi hastanın yaşı, yaralanma şekli ağrının ne zaman başladığı ne kadar süreli olduğu, şikayetleri, kızarıklık var mı şeklinde araştırmalara ve bazen laboratuvar tetkiklerine , kan tahlillerine de ihtiyaç duyuluyor. Bazen tomografi çekerek kemik patolojilerini daha detaylı araştırmamız gerekiyor. Bazen hem MR ile yumuşak doku, kıkırdak ve menisküs patolojilerini değerlendiriyoruz. Bazen de sadece röntgen grafisi bizim işimizi görüyor. Röntgen grafisiyle hastalığın adını, tanısını koyma şansımız oluyor. En çok diz ağrısına yol açan patalojilerden biri menisküstür. Menisküslerde bazen travmatik spor yaralanması ile oluşan yırtıklar olabiliyor yada yüksekten atlamayla, kazayla, düşmeyle, dize alınmış darbelerle oluşmuş yırtıklar oluşabiliyor. Bazen de yaş biraz ileri gittiği zaman eşlik eden hastalık da varsa onlarda da dejeneratif yırtıklar çok karşımıza çıkıyor. Çok basit bile olsa menisküs yırtığını ihmal etmemek lazım. Aylar geçtikten sonra ağrısız hale gelebilir. Çünkü dejener o uçların yapısı bozulduğu zaman menisküsün ağrısı klinik olarak biraz gerileyebilir ama gerilerken dizimizin içerisinde ki kıkırdakların da yapısını bozuyor. Menisküs yırtıklarının bir kısmı menisküs dokusunun içerisindeki yapının bozulmasıyla oluşuyor. Birinci derece ikinci derece yırtıklar aslında menisküsün sıvısını kaybetmesiyle ilişkili yada içerisinden tabakalaşmış şekilde dejenerasyon oluşumu. 

Menisküs yırtıklarında en çok en sık kullandığımız tedavimiz artroskopik tedavisidir. Artroskopik demek bir eklem içerisine bir endovizyon cihazı yani bir kamerayla girerek yaklaşık bir yarım santimlik iki kesi kullanıyoruz. Bir kesiden eklemin içerisine girip eklemi sıvıyla şişirdikten sonra görüntü kalitesini arttırmak için de eklemi şişiriyoruz. Bütün eklem içerisinde ki dokuları çıplak gözle kamerada muayene ediyoruz. Hem menisküslerine bakıyoruz hem bağlarına hem kıkırdak yapılarına eklem içerisinde serbest bir cisim var mı yok mu , farklı bir yaralanma var mı, başka bir hastalık var mı tek tek tetkik ediyoruz. Eklemin zar kısmına bakıyoruz. Çıplak gözle muayene ettiğimiz de eklem içindeki tüm patoloji bütün hastalıkları net bir şekilde görebiliyoruz. Mesela MR ‘ın olmadığı dönemlerde artroskopiyi biz tanı aracı olarak kullanırdık . Tanısal artroskopik denilen bir işlem var, diz içinde ki patolojinin ne olduğunu anlamak için yapılırdı.

Menisküs yırtıklarının da bazı çeşitleri var. Menisküsü temel olarak 3 bölgeye ayırıyoruz. Menisküsün gövdesinin eklemin dış kısımlarına kapsül dediğimiz kısımlarına yakın olan kısımlarına red zone deniyor. O bölgeyle eklemin tam arasında kalan bölgeye kırmızı beyaz bölge deniyor. Kısmen damarlanması olan bir bölge. Tam içeride eklemin içinde kalan kısım hiç damarlanmıyor yani içerisinde kan damarı olmayan bölüm. Bu en iç tabakadaki yırtıklarda hastaya artroskopik menisküs onarımı yapsak bile o onarılan parçanın birbirine bütünleşmesi kaynaması ihtimali yok. Dolayısıyla o bölgedeki yırtıkların birçoğunda debridman dediğimiz menisküsün hastalıklı kısmının çıkartılması işlemini yapıyoruz. Eski dönemlerde 30 sene önce menisküsün tamamı çıkarıldı ve o hastaların çoğunda ileri evre şiddetli kireçlenmeler gelişirdi. Kesinlikle koruyabildiğimiz menisküs dokusunun maximum en fazlasını korumaya çalışıyoruz. Bunu yapmak için de menisküsü onaracak özel cihazlara, donanıma ihtiyacımız var. Menisküsler için özel üretilmiş içeride veya içeriden dışarıya, dışarıdan içeriye tekniklerle kullanılabilen özel dikiş materyalleri var. Menisküsü dikip yaklaşık bir buçuk iki aylık bir takip sürecinden sonra hastalarımızın birçoğunu menisküs yırtıklarını tamamen sağlıklı bir şekilde tedavi edip eski haline döndürme şansımız var.

TEDAVİ VE AMELİYAT SONRASI NE ZAMAN NORMAL HAYATA DÖNÜŞ SAĞLAYABİLİRİZ?

Burada da belirleyen unsur; menisküse dikiş attık mı yoksa atmadık mı ? Menisküsü onarmamız gereken bir yırtığı varda biz o menisküsü onardıysak 1 ay kadar bir süre de hastanın yere tam yük vermesini ayağını basmasını istemiyoruz. Dolayısıyla bir ay bir rehabilitasyon dönemi oluyor. Daha sonra yaklaşık 3 aylık bir süreç de de hastanın rehabilitasyon programını alıyoruz. 1. Ayından itibaren basmaya başlıyor. Sonra ilerleyen günlerde çok daha hızlı bir şekilde düzelmeleri görüyoruz. İkici ayın sonunda hasta artık günlük aktivitelerine tamamen dönebiliyor. Sporcu ise 3. Ayından sonra spor aktivitelerinin bir çoğuna dönmesine müsaade ediyoruz. Bunlar dikiş atıldıysa geçerli olan kısımlardı. Eğer dikiş atılmadıysa menisküsün hastalıklı kısmını çıkardıysak, hemen ertesi günü hasta ameliyattan çıkınca basıp yürüyor. 

ÇAPRAZ BAĞ İŞLEMİ NEDİR?

Çapraz bağ bizlerin özellikle genç aktif dönemlerimizde kontak spor yaparken, hızlı hareket ederken ,koşarken, yüksekten atlarken, kayarken, dizimizi dengede tutan, dizimizin dönmesini, burkulmasını önleyen engelleyen en önemli yapıdır. İçerisinde birçok reseptör var. Bu reseptörler ne işe yarıyor dersek; uzay içerisinde yani bizim uzaysal konumumuzu beynimize gönderen verileri aktaran asıl dizin patronu diyebileceğimiz ön çapraz bağ. Oradan çıkan sinyallerle beynimiz diz çevresindeki onlarca kasın komutlarını gönderiyor. Kimisini kasıyor kimisini gevşetiyor. Bunların hepsini biz refleks olarak yapıyoruz. Birçoğunun farkında bile değiliz. Ön çapraz bağ yaralanınca bunda kopma olduğu zaman artık dizimizin patronu olma da ortadan kalkıyor. Dolayısıyla bağımızın boşluğu o dengesizliği çok daha büyük sorunlara yol açabiliyor. İlerleyen dönemlerde menisküs yırtıklarına, kıkırdakta da ciddi hasarlara yol açabiliyor. Oluşan kıkırdak hasarlanmaları menisküs yaralanmaları da uzun vadede bizim dizimiz de ciddi kireçlenmeye yol açıyor. Tabi ki mesela yaptığımız mesleğe göre de çapraz bağları olmadan mesela polis bir hırsızı kovalarken çapraz bağı olmadan kovalayamaz düşer. Dizinde çünkü bir boşluk hisseder dengesizlik yaşar. Eğer çapraz bağ kopuksa kesinlikle kontak sporlardan uzak durmak lazım. 

İYİLEŞME SÜRECİ NEDİR?

Profesyonel rehabilitasyon sürecinden 6 ay sonra profesyonel sporcuları sonundan başlayıp sahalara döndürebiliyoruz. Rehabilitasyon dönemini 3 aya kadar hızlandırdık ve düşürdük. Hızlı dönem protokolünü uyguladık. O protokollerden sonra çapraz bağda yaralanmalar yetmezlikler gördük o yüzden profesyonel sporcu hayatına dönüşü 6. Aydan sonraya bırakıyoruz. Bazen 1 seneyi buluyor. Yaralanmanın şiddetine göre. Biz çapraz bağ ameliyatı yaptıktan sonra hastalarımızın hepsini hemen aynı gün akşamı anestezinin etkisi geçince yürütüyoruz. Bir kısmında dizlik kullanıyoruz. Hastanın kas gücü iyiyse kurduğumuz iletişim de hastanın rehabilitasyon protokolüne çok sadık kalacağına eminsek dizlik vermediğimiz hasta grubu da oluyor. Hemen ertesi gün hastanın dize eklem hareket açıklığı sağlayacak egzersizlere pasif egzersizlerine bağlıyoruz. Diz çevresi kasları güçlendirecek rehabilitasyon programına alıyoruz. Yine fizik tedavi yada spor ekibi vasıtasıyla hastanın ondan sonra rehabilitasyon dönemi başlıyor. Bu birinci ay ilk bir aylık dönem maximum koruma dediğimiz dönem. Bir aylık dönemde gerçekten bağa çok hassas davranmak lazım. 

ARTROSKOPİK OLARAK BAŞKA AMELİYATLAR VAR MI ?

Ön çapraz bağ gibi arka çapraz bağ onarımları da yapılabiliyor. Dizde ki bazı dizilim kusurları diz kapağının özellikle dış yana kaçtığı durumlarda dizin dış yanından gevşetme ameliyatları yapıp dış taraftan artroskopik olarak onarımlar yapılabiliyor. Asıl önemli olan kıkırdak lezyonlarına müdahale edebiliyoruz. Kıkırdak lezyonları erkenden tanımak gerçekten çok önemli. Kendi haline bıraktığımızda mutlaka diz ilerleyen yıllarda kireçlenmeye ve kireçlendikçe de eklem hareketlerini kaybetmeye başlıyor. Bizim artroskopide aslında en önemli, en çok uyguladığımız kıkırdak lezyonlarına müdahale. 

Eklem içerisine uygulanan 4 şey var. Biri kortizon enjeksiyonu ikincisi hiyalüronik asit dediğimiz, üçüncüsü PRP tedavisi birde kök hücre yöntemi var.

PRP tedavisi büyüme faktörleri içerdiği için dokunun iyileşmesini, gelişmesini destekleyen bir şey. Dolayısıyla kıkırdaklarda ki tam katı olmayan lezyonlarda birinci ikinci evre lezyonlardan tabaka tabaka kemiğe kadar ulaşmamışsa yaralanma PRP tedavisiyle hastalar fayda görüyor. Bu tedaviyi tabi sadece diz de ki kıkırdakta kullanmıyoruz. Tendon yaralanmalarında da kullanıyoruz. Yeni tenisçi dirseği hastalarında, golfcü dirseği hastalarında, topuk dirseği hastalarında yada kaslarda ki birinci ikinci dereceden yırtıklarda iyileştirmeyi hızlandırmak için kullanıyoruz. 

Op. Dr. Abdullah Küçükalp

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı